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《健康报》讯：自1982年WHO提出癌痛三阶梯治疗方法后，癌痛治疗步入了以规范的镇痛药物治疗为主的时期，但WHO提出的2000年癌症病人无痛的目标未能实现，其中的主要原因是癌痛为非常复杂的临床过程，单纯使用药物治疗有其局限性，使部分病人的疼痛不能得到有效的缓解，而临终的许多患者处于痛苦的状态。因此，国内外学者倡导调整三阶梯治疗癌痛的
三阶梯止癌痛 微创位次前移
天津市肿瘤医院疼痛科主任 王昆
在治疗癌痛时，对于患者准确分层是选择合理治疗手段的前提，近年随着治疗技术及手段的更新，对于三阶梯治疗癌痛的理念也在不断更新。从临床角度考虑，癌痛治疗应该按治疗的难易程度划分，大致可以分成三个层次。首先部分患者可以通过简单的镇痛药物有效缓解癌痛，如非甾体抗炎药物、阿片类药物等。一般而言，这类患者自行购买止痛药物、或在肿瘤专科医生获得处方。大多数患者是在癌痛的初始阶段，其疼痛程度的改变与肿瘤治疗效果有密切的相关性。按WHO阶梯方案划分，可以归为第一、二阶梯的患者，目前新的观点是及早采用小剂量的强阿片类药物控制中度癌痛。
其次部分患者癌痛的程度逐步加重，需要滴定和调整疼痛治疗方案，采用的镇痛药物包括非甾体抗炎药物、阿片类药物及辅助镇痛药物。一般而言，此类疼痛患者的疼痛机制更为复杂，部分涉及神经和组织器官的损害。需要接受过癌痛治疗培训的肿瘤科医生治疗，尤其神经源性疼痛的患者，在选择治疗方案中应在阿片类镇痛药物和辅助药物的平衡中，获得持续有效的镇痛和可以耐受的不良反应。相对而言，部分患者可以通过有效的抗肿瘤治疗获得有效的疼痛缓解。按三阶梯癌痛治疗方案划分，可以归类为二、三阶梯的患者。目前新的进展是规范和足量的使用阿片类镇痛药物后，采用辅助镇痛药物缓解神经源性疼痛、骨转移性疼痛，其中抗抑郁和抗惊厥类药物的研究是重点。一般而言，此类患者可以通过合理的个体化治疗方案，获得比较满意的镇痛效果。
最后会有较少的癌痛患者，在接受规范化的癌痛三阶梯镇痛方案后，不能使癌痛有效的缓解。表现为副作用不能耐受而疼痛持续存在；患者只有在昏睡状态下无疼痛主诉，清醒则感受到难以忍受的癌痛；患者反复出现事件性疼痛(如活动、进食、改变体位、大小便时)，被动体位，动则痛；持续注射阿片类镇痛药物，用药后疼痛加重；骨转移破坏了骨骼的基本结构，因骨破坏卡压神经、病理性骨折，患者可以表现出急性剧烈疼痛，严重者可以出现疼痛危象；肿瘤侵及神经，破坏了神经的正常结构，尤其是肿瘤侵润至神经丛内，导致剧烈的疼痛和难以描述的不适，如胰腺癌、直肠癌、宫颈癌导致的内脏痛等。
总之，癌痛包含了所有疼痛的类型，肿瘤导致的生理功能障碍也是治疗癌痛困难的重要因素之一。随着对癌痛机制的研究和认识进展，镇痛药物技术也有了很大的提高，许多新型镇痛药物也应用于临床，提高了镇痛效果，降低了副作用。多种药物协同作用改善了部分难治性癌痛的效果。但也应该看到，癌痛药物治疗也有其缺陷。维持有效的镇痛药物浓度是产生疗效的基本要素，但有些癌痛存在事件性疼痛或突破性疼痛，补救药物往往滞后于疼痛发生，存在间断性疼痛问题，剧烈的疼痛会导致患者对治疗方案的顺应性下降。此外，维持血药浓度受到患者对药物吸收、分布、排泄等功能的影响，许多肿瘤晚期患者正常的生理功能发生紊乱，使血药浓度难以保证处于稳定状态。有些癌痛需要大剂量的阿片类镇痛药物，由于患者生理功能障碍，药物引发的副作用也容易出现，部分患者可能因副作用而停止持续用药。因此，采用镇痛药物这一单一方法来面对复杂的癌痛问题，有时会显得力不从心。如何合理的制定个体化治疗方案，如何采用多学科的方法处理难治性癌痛，如何更好的平衡治疗与副作用之间的关系，如何在控制癌痛的同时关注肿瘤对患者的影响，如何在控制癌痛的同时不延误患者肿瘤的治疗，是所有从事癌痛治疗的医务人员需要思考的问题。
目前，国外学者提出了要规范化治疗癌痛，修改三阶梯治疗方案，在中重度癌痛患者考虑采用微创治疗，如神经阻滞、神经毁损及病灶局部治疗等。由于癌痛属边缘学科，肿瘤科、骨科、神经科、及疼痛科都可能接诊癌痛患者，癌痛治疗方案的制定会受学科特长而有所不同。如同为骨癌痛，肿瘤内科或放疗科可能采用放化疗的方法，骨科往往建议手术、疼痛科可能以微创介入治疗的方法。从患者生活质量考虑，应首先关注患者生理功能的改善，减少骨破坏，控制疼痛是同等重要。具体抗肿瘤治疗应根据患者身体状况和肿瘤类型加以考虑。
值得关注的是，微创介入治疗应该明确的适应症，治疗不会给患者带来生理功能的损害。近年
近年来微创治疗技术在疼痛治疗领域得到广泛的认可和应用，其中射频热凝毁损系统是使用最为广泛的方法之一。其基本原理是使用射频热凝技术，有选择性地破坏与疼痛相关的神经组织，有效阻断伤害感受向中枢传导，使疼痛缓解。从技术分析，精确的神经毁损需要两个方面的技术保证：其一需要精确的探测和神经定位系统，使毁损的神经准确；其二损毁的范围可控。目前国际上最为先进的射频热凝毁损仪不仅定位准确(采用阻抗、神经刺激定位方法)、热升温快而精确、损伤范围可控(可以减少毁损造成的严重并发症，减少医疗纠纷，提高疗效)、可以反复使用及对病人干扰少等特点。在欧美等发达国家，射频热凝系统已成为疼痛科必备的治疗设备。
射频热凝毁损系统适合用于各种神经源性疼痛、脊柱小关节疼痛、椎间盘突出、及难治性癌痛等。我国近年来，在部分疼痛治疗中心配备了该类设备。我院率先在天津引进和使用射频毁损系统，主要用于癌痛的治疗。先后开展了肺癌引起的肋间神经痛、癌性脊神经根性痛、术后切开疼痛综合征、三叉神经痛、癌性会阴痛、胸腰交感神经节毁损术、奇神经节毁损术及溶骨性破坏引起的骨痛等。尤其肿瘤压迫神经导致的疼痛，采用射频毁损技术，在CT或C型臂X线机引导定位下，可以在阻断神经的同时，可以毁损消融神经邻近的肿瘤，获得有效镇痛的目的。在肿瘤破坏了椎管正常结构患者，射频技术可以有效控制毁损范围，减少了注射化学药物毁损时，无法控制药物流向而导致严重并发症的问题。
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