怀疑胰腺肿瘤 首选B超检查

天津医科大学附属肿瘤医院胰腺科主任 郝继辉

    3个月前，46岁的阮女士发现自己双下肢对称地出现了许多红色淤点，当时她并未放在心上。慢慢地，淤点逐渐发展为大水疱并破溃，然后又大片大片地结痂。阮女士以为患了皮肤病，四处求医问药，内服外用了多种药物，也未见症状缓解。更令人担心的是，阮女士发现血糖逐渐上升，但体重却一天天下降。几经辗转，阮女士来到天津肿瘤医院胰腺肿瘤科，经过定性定位等多方面检查，被确诊为胰高血糖素瘤。

　　在完善各项术前检查后，天津肿瘤医院胰腺肿瘤科的医生为阮女士实施了胰腺体尾部肿瘤的根治性切除，术后给予抑制胰酶分泌及内分泌支持规范化治疗。术后第2周，阮女士的皮肤红斑已经消退，血糖恢复正常，能够下地自由活动并经口正常进食。

　　胰腺内分泌瘤罕见

　　特征明显易被发现

　　胰高血糖素瘤属于胰腺内分泌肿瘤，源于胰岛细胞。分泌不同激素的胰岛细胞均可发生肿瘤并产生相应的临床症候群，主要包括胰岛素瘤、胃泌素瘤、胰多肽瘤、胰高血糖素瘤、胰肠肽瘤和生长抑素瘤等。在可致相应症状的胰腺内分泌肿瘤中，以胰岛素瘤及胃泌素瘤最为常见。

　　胰腺内分泌肿瘤较为罕见，该类肿瘤大多具有较为明显的临床表现。例如胰岛素瘤，多表现为较典型的“Whipple三联征”，即空腹时低血糖症状发作，空腹或发作时血糖低于2.8mmol/L，进食或静脉推注葡萄糖可迅速缓解症状。胃泌素瘤患者则以顽固性消化性溃疡和腹泻为主要表现。生长抑素瘤患者具备较典型的“生长抑素瘤三联征”——糖尿病，胆石症，脂肪泻。胰高血糖素瘤则多以游走性、对称性、坏死性皮肤红斑为首发症状。这些临床症状多在疾病初期表现，有助于肿瘤的早期发现和诊断。由于大部分胰腺内分泌肿瘤的恶性程度较低，肿瘤生长缓慢，故手术根治性切除配合内分泌支持治疗多能明显延长病人的生存期。

　　胰腺癌发病隐匿

　　五类人为高危人群

　　与胰腺内分泌肿瘤相比，胰腺癌发病更为隐匿，进展更为迅速，治疗效果及预后极差。胰腺癌不易早期诊断，发现时多为中晚期，同时其恶性程度高，肝脏、淋巴结转移率高，对放化疗又不敏感，术后患者5年生存率仅4%。

　　胰腺癌的治疗效果和预后之所以不尽如人意，是因为此类肿瘤早期并无特异性的症状。病人最初出现如上腹部疼痛、饱胀不适、食欲不振等表现，也很容易和消化道常见疾病相混淆，不易引起重视。直到出现黄疸、严重腰背部疼痛、消瘦、乏力等中晚期临床表现时才就医。

　　要改善胰腺癌的预后，提高早期诊断率是关键。以下情况被视为胰腺癌的高危人群，应尽早就医检查：

　　▲40岁以上有频繁发作的上腹部疼痛、饱胀、腰背部不适等症状者，胃镜、B超等检查未发现其他常见上消化道疾病，如胃溃疡、胆囊炎、胆囊结石等。

　　▲有胰腺癌家族史者。

　　▲突发糖尿病患者，特别是无糖尿病家族史、无肥胖症等糖尿病易发因素，发病后很快出现胰岛素不能控制的高血糖者。

　　▲慢性胰腺炎反复发作者，特别是慢性家族性胰腺炎和慢性钙化性胰腺炎。

　　▲不明原因的急性胰腺炎发作者。

　　影像＋肿瘤标志检查

　　多能明确诊断     

　　一旦出现上述五类情况，应及早选择治疗规范专业的胰腺治疗中心就诊。影像学检查完全可以发现直径在1cm~2cm以下的小胰腺癌灶。B超简便、经济、无创，可重复检查，是对临床上怀疑胰腺癌病人进行筛查的首选手段。

　　薄层、动态、增强CT扫描诊断胰腺癌的阳性率可达90%左右，是目前诊断胰腺癌的常用方法。磁共振胰胆管成像（MRCP）、逆行胰胆管造影(ERCP)、内镜超声(EUS)也能提供重要的诊断线索。正电子发射断层摄影（PET）可发现CT、EUS所不能发现的淋巴结和小的肝转移灶，并与慢性胰腺炎相鉴别。

　　近年来，国外逐渐开展腹腔镜下胰腺病灶活检及胰腺癌分期，大大提高了胰腺癌术前诊断的准确性。

　　CA19-9是目前公认的胰腺癌相关的肿瘤标志物，通过采血便可进行测定。75%以上的胰腺癌患者血CA19-9升高，可疑胰腺癌患者均应检查血CA19-9。值得注意的是，在某些良性疾病如胰腺炎和黄疸时，CA19-9的浓度也可增高，但仅呈一过性增高。CA19-9极易受黄疸、肾衰、血液循环差等因素影响，故其诊断价值应与影像学检查结果结合，综合考虑。

　　手术＋综合治疗

　　最科学有效

　　手术完整切除肿瘤是治疗胰腺癌的有效手段，但并不是所有患者都适合接受根治性手术。如胰腺癌已发生肝脏转移，或腹腔大血管广泛受侵犯的患者，如强行实施根治性手术，不但不能延长病人的生存时间，反而会因严重的术后并发症危及生命。

　　对于不能行根治性手术的晚期患者，姑息性手术配合术中局部治疗，对于改善病人生活质量，减轻癌痛有重要的意义和作用。无论姑息还是根治手术，都不是治疗的终结。术后辅以规范的化疗、局部治疗和生物治疗等综合治疗，才是科学治疗胰腺癌的有效途径。

　　远离六大危险因素

　　有效预防最重要

　　要预防胰腺癌，应明确导致胰腺癌的危险因素，并在日常生活中尽量避免接触。

　　吸烟  研究证实,吸烟者的危险性与其吸烟程度成正比。

　　饮食结构不合理  高蛋白、高碳水化合物饮食都是与胰腺癌发病有关的因素。另外,动物实验证明，高脂肪饮食与胰腺癌的发生有关，饮食中摄取高纤维、水果和新鲜蔬菜较多的人群患胰腺癌较少。

　　职业和环境因素  与胰腺癌有关的职业是与化学物质和金属接触的工作，如β-萘胺和苯。

　　遗传因素  近亲中有恶性胰腺肿瘤者的患病危险性较高。

　　糖尿病  糖尿病患者患胰腺癌的危险性比其他人高4倍，但也有许多研究不支持糖尿病和胰腺癌之间的相关性。因此，对无糖尿病家族史的中年糖尿病患者，别忽视患早期胰腺癌的可能性。

　　慢性胰腺炎  也是胰腺癌的癌前病变之一，尤其是慢性钙化性胰腺炎。需要注意的是，胰腺炎发作可能是胰腺癌的首发症状。（李运红  赵 迎整理）