来自诊室的报告：大肠癌发生肝转移就“没治”了吗

　　天津市肿瘤医院肝胆肿瘤科主任宋天强

　　★求医经历

　　夏女士，女，68岁，2年前因为直肠癌在当地医院实施了直肠切除术，术后并未进行正规的化放疗，因此术后1年进行复查时发现肝脏出现一个直径2cm的转移灶，先后在其他医院进行了化疗和介入治疗，效果均不理想，就诊天津肿瘤医院后，经过肝胆肿瘤多学科联合会诊后，决定先行手术切除肝脏转移灶，再行标准的术后辅助化疗。在肝胆肿瘤科准备进行手术切除的术前检查准备过程中PET-CT发现除了肝脏的一处转移灶之外，肺部也出现了两处转移灶，但经过肝胆肿瘤科和肺部肿瘤科的联合会诊，仔细评估认为这两处病灶均可以通过手术切除，考虑到患者年龄和体质的因素，先后在一个月内分两次成功的进行了脏脏病灶和肺部病灶的切除手术，现在患者术后顺利康复，准备进行下一步的化疗。

　　★医患对话

　　-患者问题:大肠癌肝转移常见吗？

　　出诊医生：大肠癌肝转移极为常见，大约有一半大肠癌病人在疾病过程中发生肝转移。在确诊大肠癌时已有20%～25%病人发生同时性肝转移；在原发灶切除后，异时性肝转移达20%～25%。

　　-患者问题：大肠癌肝转移有那些症状？

　　出诊医生：肝脏是一个代偿功能非常好的器官，大肠癌肝转移早期多数没有症状，很多是在检查大肠癌的时候或者大肠癌术后定期复查的时候无意中发现，一旦肝脏的转移灶出现疼痛、肝功能异常的情况的时候，肝脏的转移灶多数已经处于非常晚的地步。

　　-患者问题：如何早期发现大肠癌的肝转移？

　　出诊医生：因为大约50%的大肠癌会出现肝转移，因此确诊大肠癌后一定不要忘记肝脏的检查，另外如果发现大肠癌的时候没有肝转移，但在以后的复查当中一定要连同肝脏一起复查，避免遗漏早期出现的肝转移病灶。

　　-患者问题：哪些方法能查出大肠癌的肝转移？

　　出诊医生：B超是最基本的检查方法，便宜、方便而且无痛，对于有经验的超声大夫，1cm大小肝转移灶就能被发现，但是这种检查对医生经验的要求很高，所以只是作为初步的筛查，如果B超发现有可以的肝脏转移灶，建议进一步进行强化的CT或者MRI检查，尤其是MRI现在是鉴别肝脏病灶良恶性法。

　　-患者问题：PET-CT是不是比MRI还要好？

　　出诊医生：PET-CT作为检查手段在一定程度上检查大肠癌全身转移的情况要好于MRI，但是对于单纯肝脏的转移灶，并不比MRI好，而且价格昂贵，不建议作为肝脏转移的首选检查方法。

　　-患者问题：验血能查出大肠癌的肝转移吗？

　　出诊医生：癌胚抗原(CEA)是大肠癌比较敏感的肿瘤标记物，但是并不是所有大肠癌症患者这项指标都异常，很多患者即使到了晚期，这项指标也可能是正常的。因此化验血清的CEA，仅能作为参考，并不能作为诊断的依据，确诊还是需要依靠MRI等影像学检查。

　　-患者问题：大肠癌肝转移是晚期肿瘤了吗，还有治疗的意义吗？

　　出诊医生：长久以来，肝转移被认为是大肠癌的晚期表现，积极治疗没有意义，患者往往只能接受化疗、支持治疗甚至放弃治疗。甚至有很多医生都持有相似的观点。但近些年来，医学研究发现大肠癌肝转移患者具有“良好”的生物学特性，以及极少合并肝硬化的特点，对大肠癌肝转移的治疗观念发生了重大变化，在治疗上也已取得了很大的进展。

　　大肠癌肝转移治疗的重要进展主要体现在三个方面：1.手术切除成为大肠癌肝转移的治疗手段，部分病人手术后可以获得长期生存。2.通过化疗联合靶向治疗使不能直接手术切除的转移病灶可以缩小或消失，这样就有了手术切除的可能。3.门静脉栓塞技术的应用，使得残肝体积过小的问题得到了解决，在扩大肝切除范围的基础上手术安全性得到了保证。

　　大肠癌的患者初诊时往往就诊于普外或者大肠、肛肠科，出现肝转移的情况也往往在这些科室最先发现。但是由于肝胆外科的专业性很强，不是一般普外医生或者肛肠医生能胜任的，所以往往会有一些能够手术切除的肝转移患者而被误判为没有手术的机会，失去治疗时机。现在肝胆外科的迅速发展，已经使得原先神秘危险的肝脏手术在经过专业培训的肝胆外科医生手中变得和常规胃肠手术一样安全。因此遇到大肠癌肝转移的患者，一定请经验丰富的肝胆外科医生会诊，以便能正确评估肿瘤的可切除性。只要术前检查认为在保证完全切除肿瘤的前提下能使残肝保留率超过30%，均能手术切除肝转移癌。即使肿瘤较大或已有局部扩散使残肝保留率不足30%，经术前新辅助化疗使瘤体缩小或经门静脉栓塞治疗使残肝体积增大，也能为40%的患者创造手术条件。

　　-患者问题：如果大肠癌除了肝脏转移之外其他地方也出现了转移，还适于手术吗？

　　出诊医生：大肠癌肝转移如果合并其他脏器的转移，比如肺转移，这些转移灶如果均能够通过手术同期或分期切除，也是主张积极切除的，同时术前或术后联合全身化疗，这样才可能为患者提供远期生存的可能。

　　目前，天津市肿瘤医院肝胆肿瘤科每年手术切除大肠癌肝转移患者数十例，绝大多数患者都能长期生存。但根据天津市大肠癌的发病率，来就诊并且得到医治的只是极少一部分。这其中有患者自身不了解大肠癌肝转移可以手术的原因。但是，还有很大一部分原因，是我们的医生也不了解大肠癌肝转移的治疗现状，认为肝转移就不能手术了，进而误导了患者。

　　事实上，只要积极治疗，绝大多数病人可以延长生命。如对肝转移病灶进行手术切除，患者5年的生存率可达30%～50%，甚至还可获得痊愈的机会。而大肠癌肝转移术后的患者，经再次手术切除复发的肝转移病灶，其5年的生存率为30%，手术效果并不亚于首次手术治疗的效果。

　　针对大肠癌肝转移的治疗是需要多学科的协作，因此天津市肿瘤医院成立肝胆肿瘤联合门诊，由我院肝胆肿瘤科、介入治疗肿瘤科、消化肿瘤内科、放射科、超声诊断治疗科、病理科、放射治疗科、生物治疗肿瘤科等八个核心专科组成，开展原发性、转移性肝癌、胆道和胰腺系统肿瘤的联合诊疗，为患者提供一站式的全方位、多学科协作的个体化诊疗方案的制定。