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天津市城镇职工(居民)基本医疗保险门诊特殊病种(癌症病人的放、化疗和镇痛治疗)医疗费审核规范
http://www.tjmuch.com/       2013-02-06

  根据《关于印发〈天津市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种管理办法〉的通知》(津劳局[2001]320号)、《关于调整部分特殊病种支付范围的通知》(津劳局[2002]438号)、《关于印发〈天津市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种管理办法〉的通知》(津劳社局发[2007]133号)的规定,特制定癌症病人的门诊放疗、化疗和镇痛治疗医疗费审核规范。

  一、癌症病人的门诊放疗支付范围

  (一)化验检查

  1、X线检查,包括:普通X线照相、计算机X线成像。

  2、肝功能检查支付项目,包括:谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、总胆红素(T-Bil)、直接胆红素(D-Bil)、碱性磷酸酶(ALP)、谷氨酰转肽酶(GGT)。每月支付一次。

  3、肾功能检查支付项目,包括:尿素(UR)或尿素氮(BUN)、肌酐(CREA)、尿酸(UA)。每月支付一次。

  4、血常规检查,每月可支付四次。白血病、淋巴瘤等恶性血液病患者,可以支付血细胞分析(含血常规),每月可支付四次。

  5、尿常规检查支付项目,包括:尿糖、胆红素、酮体、尿比重、pH值、尿蛋白、尿胆原、红细胞高倍视野(尿潜血)、白细胞、亚硝酸盐、颜色,共计十一项。每月支付一次。

  6、肿瘤标志物检查,包括:甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、人绒毛膜促性腺激素β亚单位(β-HCG)、前列腺特异性抗原(PSA)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、鳞状上皮细胞癌抗原(SCC)、铁蛋白(Fer)、角蛋白19片断(CYFRA211)、游离前列腺特异性抗原(F-PSA)。糖类抗原(CA19-9)、糖类抗原(CA-72-4)、糖类抗原(CA-153)、糖类抗原(CA125)、糖类抗原(CA19-9)、糖类抗原(CA-50)、岩藻糖苷酶(AFU)。

  7、B超(彩色多普勒)。

  8、CT检查,包括普通或螺旋CT,体部平扫、扫描加层、强化CT。支付强化CT费用(包括强化药物)同时可支付同部位平扫费用。

  9、ECT限骨转移和骨癌患者,支付项目包括全身骨显像、局部放大显像,同时支付其核源、放射源费用。每月支付一次。

  10、特殊部位癌症患者可支付相关镜检费用,如食管镜、胃镜、结肠镜、膀胱镜等检查。每月支付一次。

  (二)放疗的支付范围

  1、放疗照射,包括:外照射、近距离照射、内用同位素。

  2、放疗的放射源,包括:放射性同位素;X线治疗机、后装治疗、各类加速器;X刀。

  3、核素治疗(限骨转移病人和骨癌病人),包括:89Sr放射性核素,3个月一次;153Sm每月只支付一次。

  (三)他莫昔芬(又名三苯氧氨,口服常释剂型)的费用给予支付。

  二、癌症病人的门诊化疗支付范围

  (一)化验检查

  X线检查、肝肾功能、血尿常规检查、B超、CT、ECT、特殊部位癌症患者的相关镜检费用支付范围同癌症病人的门诊放疗支付范围。

  (二)化疗药物

  所列药品在《天津市城镇职工基本医疗保险和工伤保险药品目录》异名库的“使用范围限定”中做出说明的,按照使用范围审核支付。药品名称如下:

  1、作用于DNA化学结构的药物,包括:多柔吡星(注射剂)、环磷酰胺(注射剂)、卡铂(注射剂)、顺铂(注射剂)、丝裂霉素(注射剂)、奥沙利铂(注射剂)、白消安(注射剂)、苯丁酸氮芥(口服常释剂型)、吡柔比星(注射剂)、表柔比星(注射剂)、福莫司汀(注射剂,限黑色素瘤、脑瘤、恶性淋巴瘤)、卡莫司汀(注射剂)、六甲蜜胺(口服常释剂型)、洛莫司汀(口服常释剂型)、尼莫司汀(注射剂,限脑肿瘤、肺癌、消化道恶性肿瘤、恶性淋巴瘤)、柔红霉素(注射剂)、异环磷酰胺(注射剂)、复方环磷酰胺(口服常释剂型)。

  2、影响核酸合成的药物,包括:阿糖胞苷(注射剂)、氟尿嘧啶(注射剂)、甲氨蝶呤(口服常释剂型、注射剂)、羟基脲(口服常释剂型)、氟达拉滨(注射剂,限慢性淋巴细胞白血病及淋巴瘤二线用药)、吉西他滨(注射剂,限晚期非小细胞癌、胰腺癌)、卡培他滨(口服常释剂型,限晚期乳腺癌、大肠癌、不能手术的晚期或者转移性胃癌的一线治疗)、硫鸟嘌呤(口服常释剂型)、巯嘌呤(口服常释剂型)、去氧氟尿苷(脱氧氟尿苷)(口服常释剂型)、氟尿嘧啶脱氧核苷(注射剂)。

  3、作用于核酸转录的药物,包括:放线菌素D(注射剂)、博安霉素(注射剂)、平阳霉素(注射剂)。

  4、作用于DNA复制的拓扑异构酶Ⅰ抑制剂,包括:苯丙氨酸氮芥(口服常释剂型)、拓扑替康(注射剂)。

  5、作用于微管蛋白合成的药物,包括:长春新碱(注射剂)、高三尖杉酯碱(注射剂)、羟喜树碱(注射剂)、依托泊苷(口服常释剂型、注射剂)、长春地辛(注射剂)、长春碱(注射剂)、长春瑞宾(注射剂,限非小细胞肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、卵巢癌)、多西他赛(注射剂,限晚期卵巢癌、非小细胞癌、乳腺癌)、三尖杉酯碱(注射剂)、替尼泊苷(注射剂,限小细胞肺癌、恶性淋巴瘤、颅内恶性肿瘤)、紫杉醇(注射剂,限卵巢癌、非小细胞肺癌、乳腺癌)、去甲斑蝥素(片剂,限肝癌)。

  6、其他细胞毒药物,包括:门冬酰胺酶(注射剂,限急性淋巴细胞白血病)、L-门冬酰胺酶(注射剂,限急性淋巴细胞白血病)。

  7、激素类及抗激素类抗肿瘤药,包括:泼尼松(口服常释剂型)、泼尼松龙(注射剂)、甲泼尼龙(口服常释剂型、注射剂)、曲安西龙(口服常释剂型)、苯丙酸诺龙(注射剂)、己烯雌酚(注射剂)、苯甲酸雌二醇(注射剂)、甲羟孕酮(口服常释剂型)、甲地孕酮(口服常释剂型)、氨鲁米特(口服常释剂型)、他莫昔芬(三苯氧胺,口服常释剂型)、阿那曲唑(口服常释剂型,限中晚期乳腺癌)、比卡鲁胺(口服常释剂型,限前列腺癌二线用药)、来曲唑(口服常释剂型,限晚期乳腺癌)、托瑞米芬(口服常释剂型,限晚期乳腺癌)、依西美坦(口服常释剂型,限晚期乳腺癌)、戈那瑞林(注射剂,限前列腺癌),戈舍瑞林(缓释植入剂,限前列腺癌、可用激素治疗的绝经前及围绝经期妇女的乳腺癌)、亮丙瑞林(注射剂,限前列腺癌)、曲普瑞林(注射剂,限前列腺癌)。

  8、其他化疗药,包括:替加氟(口服常释剂型、注射剂)、安吖啶(注射剂,限急性白血病、恶性淋巴瘤二线用药)、达卡巴嗪(注射剂,限何杰金病、黑色素瘤、软组织肉瘤)、氟他胺(口服常释剂型)、甲异靛(口服常释剂型)、卡莫氟(口服常释剂型)、美司钠(注射剂)、米托蒽醌(注射剂,限恶性淋巴瘤、乳腺癌、急性白血病)、维A酸(口服常释剂型)、维胺酯(口服常释剂型)、亚叶酸钙(口服常释剂型、注射剂)、尿嘧啶替加氟(口服常释剂型)、沙利度胺(口服常释剂型)。

  三、癌症病人的镇痛治疗支付范围

  (一)检查

  B超、CT两项检查的支付范围同癌症病人的门诊放疗支付范围。

  (二)镇痛药物

  包括:芬太尼(注射剂)、芬太尼贴剂(限晚期肿瘤不能口服者)、吗啡(口服常释剂型、注射剂、缓释控释剂型)、哌替啶(注射剂,限急性疼痛,短期应用)、哌替啶(口服常释剂型)、氨酚待因[I号,II号](口服常释剂型)、布桂嗪(口服常释剂型、注射剂)、草乌甲素(口服常释剂型)、丁丙诺啡(口服常释剂型、舌下片、注射剂)、对乙酰氨基酚羟考酮(氨酚羟考酮)(口服常释剂型)、对乙酰氨基酚双氢可待因(口服常释剂型)、复方丙氧氨酚(口服常释剂型)、罗通定(口服常释剂型)、洛芬待因(口服常释剂型、)、美沙酮(口服常释剂型、口服液体剂、注射剂)、曲马多(口服常释剂型、缓释剂型、注射剂)、舒芬太尼(注射剂)、双氢可待因(口服常释剂型、缓释控释剂型)。

  使用中药饮片镇痛的,方剂的功效原则为理气活血止痛、解痉通络止痛、益气养血止痛、补气活血止痛、益气温阳止痛、活血通络止痛、软坚散结止痛、清热解毒活血止痛、扶正培本止痛。医疗机构要出具处方对癌症疼痛起镇痛作用的证明并盖医保章,限定每日支付一剂。每剂最高限额60元。

  (三)镇痛治疗

  止痛泵(PCA)、椎管神经阻滞术、腰丛神经阻滞术、神经阻滞麻醉、颈丛阻滞麻醉、痛点阻滞、硬膜外麻醉、肋间神经阻滞、腰麻、穴位注射的费用给予支付。

  针灸镇痛治疗的费用给予支付。针灸治疗项目包括针灸、耳针穴位治疗、梅花针、温灸、快针、电针灸、芒针、微针针刺、头皮针、穴位拔罐治疗(含刺络拔罐)。每日限支付一次,最高限额30元。

  (四)他莫昔芬(又名三苯氧氨,口服常释剂型)的费用给予支付。

  四、中成药的使用

  使用中成药的费用可以支付。支付的中成药包括:华蟾素注射液、平消胶囊(片)、艾迪注射液(限肝癌、肺癌、直肠癌、恶性淋巴瘤、妇科恶性肿瘤)、安替可胶囊(限消化系统肿瘤)、参莲胶囊、得力生注射液(限肝癌、肺癌)、复方斑蝥胶囊(限消化系统肿瘤)、复方斑蝥注射液、复方红豆杉胶囊、复方苦参注射液(限中晚期肿瘤)、肝复乐片(限肝癌)、华蟾素片、槐耳颗粒(限肝癌)、金龙胶囊、康莱特软胶囊(限肺癌)、康莱特注射液(限肝癌、肺癌)、榄香烯注射液、威麦宁胶囊、消癌平片、消癌平注射液、鸦胆子油口服乳液、鸦胆子油乳注射液、紫龙金片(限肺癌、肝癌、胃癌、乳腺癌)、葫芦素片、增生平片(限食管癌)、回生口服液(限中晚期肿瘤)、复方菝葜颗粒(限中晚期肿瘤、恶性肿瘤免疫功能低下)、欣力康颗粒、西黄丸、西黄胶囊、参芪扶正注射液(限恶性肿瘤放化疗血象指标低下及免疫功能低下)、复方皂矾丸、黄芪注射液(限恶性肿瘤放化疗血象指标低下及免疫功能低下)、健脾益肾颗粒(限恶性肿瘤放化疗血象指标低下及免疫功能低下)、金复康口服液、螺旋藻胶囊(片)(限免疫功能障碍及恶性肿瘤放化疗血象指标低下)、益血生胶囊、贞芪扶正胶囊(颗粒)、猪苓多糖注射液(限恶性肿瘤免疫功能低下)、益肺清化膏、博尔宁胶囊、生白口服液、云芝菌胶囊(限免疫功能障碍及恶性肿瘤放化疗血象指标低下)、参一胶囊、抗癌平丸。

  五、支持疗法支付范围

  (一)放疗、放疗期间、化疗(全身、局部)、化疗期间必需的支持疗法范围包括:

  核糖核酸Ⅱ(注射剂)、重组人白介素-2[重组人白介素-2(125Ala),注射剂]、α-干扰素(重组人干扰素α2a、α1b、α2b,注射剂,限用于患白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、骨髓增殖性疾病)、胸腺肽α1(注射剂,限于晚期肿瘤病人的二线用药)、胸腺肽(注射剂)、小牛脾提取物(注射剂)、香菇多糖(注射剂)。

  已做门诊特殊病登记的癌症参保人员,在住院期间进行了放、化疗,出院后一个月内在门诊进行的与住院放、化疗具有连续性的上述支持疗法费用,可以按门诊特殊病待遇审核支付。

  (二)肾癌、恶性黑色素瘤的病人不做放化疗,可以支付使用重组人白介素-2[重组人白介素-2(125Ala)]、α-干扰素(重组人干扰素α2a、α1b、α2b,)、胸腺肽α1、胸腺肽四种药物的费用。

  (三)患白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤,骨髓增殖性疾病(高嗜酸性粒细胞综合征、原发性血小板增多症、慢性特发性骨髓纤维化、真性红细胞增多症)病人不做放化疗,可以支付使用干扰素的费用。

  六、全身或局部反应的对症处理

  (一)造血系统毒性

  1、在白细胞低于4.0x109/L时,可以给予支付升血药物,包括:肌苷(注射剂)、[重组]人粒细胞集落刺激因子(注射剂)、[重组]人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(注射剂)、肌苷(口服常释剂型)、利可君(利血生)(口服常释剂型)、鲨肝醇(口服常释剂型)、维生素B4(口服常释剂型)。联网结算的,医师应在支付系统的“特殊情况”栏中说明使用药品的原因;非联网结算的,应附相应检查报告。

  2、伴随放化疗,在白细胞不低于4.0x109/L时,为预防白细胞下降,放化疗停止后最多再支付一周升白药品费。支付的口服升白药品包括:肌苷(口服常释剂型)、利可君(利血生)(口服常释剂型)、鲨肝醇(口服常释剂型)、维生素B4(口服常释剂型)。生白中成药只支付一种,给予支付的中成药包括:复方皂矾丸、生白口服液、生血丸、十一味参芪片、参芪十一味颗粒。联网结算的,医师应在支付系统的“特殊情况”栏中说明使用药品的原因;非联网结算的,应附相应检查报告或情况说明。

  (二)消化系统毒性

  支付止吐药物,包括:甲氧氯普胺(口服常释剂型、注射剂)、昂丹司琼(口服常释剂型、注射剂,限高催吐放化疗使用)、多潘立酮(口服常释剂型)、格拉司琼(口服常释剂型、注射剂,限高催吐放化疗使用)、托烷司琼(注射剂,限高催吐放化疗使用)、雷莫司琼(注射剂,限高催吐放化疗使用)。

  (三)肝肾功能损害

  1、支付保肝药,包括:肌苷(口服常释剂型、注射剂)、谷氨酸(注射剂)、多烯磷脂酰胆碱(口服常释剂型)、多烯磷脂酰胆碱(注射剂,限严重肝病)、复方甘草甜素(注射剂,限严重肝病)、还原型谷胱甘肽(注射剂)、硫普罗宁(口服常释剂型、注射剂)、葡醛内酯(口服常释剂型、注射剂)、水飞蓟宾(口服常释剂型)、双环醇(口服常释剂型)。

  2、使用顺铂化疗的,支付缓解顺铂肾脏毒性的药物,包括:氯化钾(注射剂)、甘露醇(注射剂)、碳酸氢钠(注射剂)、乳酸钠林格(注射剂)、复方乳酸钠葡萄糖(注射剂)。

  (四)其它损害

  大剂量激素抗癌药使用后造成骨质疏松,所使用的治疗骨质疏松药物给予支付。包括:苯丙酸诺龙(注射剂)、维生素D2(注射剂)、维生素D3(注射剂)、羟乙膦酸钠(口服常释剂型,限严重骨质疏松)、依替膦酸二钠(片剂,限严重骨质疏松)、葡萄糖酸钙(口服常释剂型、注射剂)、碳酸钙(口服常释剂型)、碳酸钙D3咀嚼片。

  癌症骨转移、骨癌病人使用骨溶解抑制药给予支付。支付的药品包括:依降钙素(注射剂)、鲑鱼降钙素(注射剂、吸入剂)、依替膦酸二钠(片剂)、羟乙膦酸钠片(口服常释剂型)、氯膦酸二钠(注射剂)、氯膦酸二钠(口服常释剂型)、帕米膦酸二钠(注射剂)。

  七、LAK细胞过继免疫疗法的使用

  LAK细胞过继免疫疗法限用于肾癌、恶性淋巴瘤、恶性黑色素瘤及70岁以上不适宜放化疗的患者。支付项目包括"LAK"细胞过继性免疫治疗、单采外围造血干细胞冷冻保存、单核细胞表型测定。每月LAK细胞治疗不超过16次,每年度不超过48次。

  不可与其它免疫制剂在同一月内同时应用。

  八、其他费用

  (一)造血系统恶性肿瘤可支付骨穿和输血费用。支付骨穿的费用包括骨髓穿刺的手术费、麻醉费、材料费、骨髓穿刺液涂片形态学检查、骨髓活检。每次输血同时支付1次患者的血型鉴定和交叉配血费用,不支付血制品鉴定费。

  (二)当药物使用注射剂型时,注射液和一次性材料(注射器、输液器),应与注射次数相符。

  (三)每一次化疗使用若干种化疗药物,每一种化疗药支付一次药物稀释费。

  (四)已做门诊特殊病登记的癌症参保人员,在停止放、化疗和镇痛治疗的情况下,可以支付相关的复查费用。

  1、X线检查:每一部位每6个月支付一次。

  2、B超(包括彩色多普勒):每一部位每6个月支付一次。

  3、CT(普通或螺旋CT:体部平扫、扫描加层、强化),每一部位每6个月支付一次。强化CT费用(包括强化药物)同时可支付同部位平扫费用。

  4、镜检费用:特殊部位癌症患者可支付相关镜检费用,如食管镜、胃镜、结肠镜、膀胱镜等检查。每6个月支付一次。

  九、血液与淋巴组织肿瘤类型

  主要包括白血病、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤、高嗜酸性粒细胞综合征和恶性嗜酸性粒细胞增多性疾病、原发性血小板增多症、特发性(原发性)骨髓纤维化、真性红细胞增多症、浆细胞肿瘤(孤立性浆细胞瘤、免疫球蛋白沉积病、骨硬化性骨髓瘤、重链病),以及骨髓增生异常综合征、肥大细胞病、不能分类的骨髓增殖性肿瘤。

  审核联网结算的医疗费时,医疗机构医师在支付系统的“特殊情况”栏中所作说明可作为证明材料使用。在药品目录“使用范围限定”中规定了临床病症的,可依据医师在支付系统“门诊诊断”栏所作诊断审核药品费用。

  本规范支付范围内的药品、检查和治疗项目等依据现行的《天津市城镇职工基本医疗保险和工伤保险药品目录》异名库、《天津市城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录暨服务设施标准管理办法》、《天津市城镇居民基本医疗保险儿童药品异名库》、《儿童诊疗项目补充报销范围》,均准予在天津市城镇职工、居民基本医疗保险基金中支付。上述目录调整时,如遇本规范内的药品、诊疗和治疗项目等从目录中删除,则停止支付自目录执行之日起发生的费用。

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稿源: 天津市肿瘤医院                                         编辑: 天津市肿瘤医院
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