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非小细胞肺癌靶向治疗医保报销事项及流程
http://www.tjmuch.com/       2017-04-28

根据本市进一步完善非小细胞肺癌参保患者医疗保障政策,规定自2017年4月17日起做好非小细胞肺癌参保患者特定药品费用报销工作。

一、保障对象:

①参加职工或居民基本医疗保险的本市户籍患者,且连续参保缴费满3年(含)以上,在正常享受医保待遇期间。

②经指定治疗医院确诊为非小细胞肺癌(EGFR基因检测敏感突变)且符合特定药品适应症。

③享受医疗救助、优抚补助的参保患者,不受连续参保缴费年限限制。

二、保障内容:

①参保患者自确认享受重特大疾病医疗保险待遇次日起,每人累计发生的5万元该类药品费用,按照50%比例报销,不设报销起付线,不纳入门诊或住院最高支付限额。

②经重特大疾病医疗保险报销后,参保患者发生的个人负担部分的特定药品费用,符合医疗救助或优抚补助等条件的,按照有关规定执行。

三、就医管理:

①参保患者在5家特定药品定点医药机构中(见附件1),选择一家医院及其两名医师、一家药店,作为本人定点医院和责任医师及特定药店,原则上每年可变更一次(定点医院、药店及医师名单可在本院门诊办公室、导诊台、各诊室、医保咨询窗口、挂号处查询)

每次开药量不得超过30天。参保患者可在本人定点医院取药,或凭责任医师开具的处方到本人特定药店购药。

参保人员自确认享受重特大疾病医疗保险待遇之日起,应每隔3个月在定点医院申请复查评估,由责任医师填写《天津市重特大疾病医疗保险非小细胞肺癌参保患者复查评估表》(见附件4)。

四、患者登记、资格审核、取药、复查流程和注意事项:

(1)登记:(预约特药医师号或现场挂“特药号”,主任医师30元,副主任医师20元)

流程:挂号后→患者持我院病理、影像学检测(CT或核磁)、基因检测等确诊报告(如非本院确诊需在我院重新检查会诊)诊室由责任医师填写《天津市非小细胞肺癌参保患者就医登记表》(见附件3)三联,盖医保办章 →患者持三联登记表及相关材料到承保公司(地址见附件2)审核→审批通过后一联商保留存,一联患者留存,一联交回医院门诊1楼大厅导诊台留存(在开处方盖章时交回)。

备注:照片可在交到市重特大疾病医保服务中心或服务网点前贴上即可。

(2)资格审核材料:

参保人员须持相关材料到市重特大疾病医保服务中心或服务网点(地址见附件2)进行资格审核。符合待遇享受条件的,纳入重特大疾病保障范围;不符合待遇享受条件的,将及时告知。需准备的材料:

1、居民身份证、户口簿原件及复印件;

2、由定点医院责任医师填写的《天津市重特大疾病医疗保险非小细胞肺癌参保患者就医登记表》;

3、一寸免冠照片(三张);

4、近期门/急诊或住院病历首页复印件;

5、EGFR基因检测、影像学检测(CT或核磁等)报告复印件。

(3)就诊取药:(预约特药医师号或现场挂“特药号”)

流程:挂号后→患者持商险审核通过盖章后的登记表→诊室医师开手写处方(一式两联)→医师签字→门诊1楼大厅导诊台盖医保章患者持处方到登记表中选定药店够药。

备注:参保人员在非本人选定的定点医疗机构就诊,或非责任医师开具处方所发生的特定药品费用不予报销。

(4)复查评估: (预约特药医师号或现场挂“特药号”)

流程:患者每隔3个月需复查一次,应提前1-2周开具需复查的各种检查单,挂号后→患者持复查结果到诊室由责任医师依据复查结果填写《天津市非小细胞肺癌参保患者复查评估表》,贴患者照片,盖医保办章→患者持三联复查表到承保公司审核→一联商保留存,一联患者留存,一联交回医院门诊1楼大厅导诊台留存(在开处方盖章时交回)。

备注:复查评估表填写日期应在3个月内完成,例如:4月25日确认享受待遇,在7月25日前作复查评估逾期一个月(8月25日前)未做评估或经评估不符合条件的,中止特定药品费用报销待遇;待参保人员完成复评后,从复评合格次日开始重新享受特定药品费用报销待遇。

五、报销申请

参保人员在发生垫付医疗费用后,应于每月1-10日将垫付医疗费用票据及其相关材料统一交至市重特大疾病医保服务中心或服务网点。具体材料:

1、基础材料:

    (1)《天津市重特大疾病医疗保险报销申请书》;(在市重特大疾病医保服务中心或服务网点填写)

    (2)居民身份证或社保卡复印件;

    (3)银行卡或结算存折复印件。

  2、就诊材料:

    (1)责任医师开具的处方,如在本人选定的定点医院购药,需提供医院机打特定药品处方;如在本人选定的特定药店购药,需提供责任医师开具的特定药品外购处方(加盖本人选定的定点医院医保部门公章);

    (2)特定药品费用票据原件。

  3、特殊材料: 如为代办,代办人须提供居民身份证和委托书。

六、慈善援助:

具有援助用药服务的特定药品,由参保人员本人按照慈善机构或药品生产经营企业有关规定,自行向有关机构或部门申请。

异地居住就医参保人员,应在就医地选择一家经中华慈善总会援助项目官网公示的三级定点医疗机构及其两名医师作为本人定点医疗机构(同时为特供药店)和责任医师,发生的特定药品费用,按照有关规定予以报销。

七、咨询电话:

市重疾保险服务中心咨询电话及办公时间:022-27823572, 13212033290

9:00-12:00,13:30-17:30(周末及法定节假日休息)                                         

附件1:非小细胞肺癌特定药品定点医药机构名单及特定药品范围

序号

类别

机构名称

地址

1

定点医疗机构

天津医科大学总医院

和平区鞍山道154号

2

天津市肿瘤医院

河西区环湖西路1号

3

天津市第一中心医院

南开区复康路24号

4

天津市人民医院

红桥区芥园道190号

5

天津市胸科医院

津南区台儿庄南路261号

6

定点零售药店

天津博康胜家大药房有限公司

和平区桂林路2号

7

天津人民天使大药房有限公司

红桥区芥园道130号

非小细胞肺癌特定药品范围

通用名称

商品名

规格

剂型

生产企业

适应症

优惠

盐酸埃克替尼片

凯美纳

125mg*21片/盒

片剂

贝达药业股份有限公司

限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌

用药满38盒后,无进展期终生免费用药

吉非替尼

易瑞沙

250mg*10片/盒

片剂

阿斯利康制药有限公司

连续用药满8个月后,无进展期终生免费用药

附件2:天津市重特大疾病医疗保险服务网点名单

区域

网点名称

地址

咨询电话

市区

天津市重特大疾病医疗保险服务中心

和平区大沽北路2号环球金融中心66层

022-27823572

蓟州

蓟州区重特大疾病医疗保险服务网点

蓟州区渔阳镇兴华里西段1排3号

022-22766378

宝坻

宝坻区重特大疾病医疗保险服务网点

宝坻区南环路南侧汇丰广场1号楼109

022-29233071

武清

武清区重特大疾病医疗保险服务网点

武清区新城胜利路22号-28号(双号)二、三层

022-82102234

静海

静海区重特大疾病医疗保险服务网点

静海区胜利大街与建设路交口锦绣家园2号楼103室

022-28637992

宁河

宁河区重特大疾病医疗保险服务网点

宁河区芦台镇光明路42号

022-69113195

滨海

滨海新区重特大疾病医疗保险服务网点

滨海新区塘沽烟台道15号1层北侧大厅、3层、4层

022-25340613

汉沽

汉沽重特大疾病医疗保险服务网点

滨海新区赛上街大丰路98号三层

022-67141089

大港

大港重特大疾病医疗保险服务网点

滨海新区大港永明路36-10

022-63382032

津南

津南区重特大疾病医疗保险服务网点

津南区咸水沽镇新祥园13号楼底商

022-28739788

西青

西青区重特大疾病医疗保险服务网点

西青区杨柳青镇柳口路38号商务楼一、二层

022-27923959

附件3:天津市非小细胞肺癌参保患者就医登记表(示例)

申请日期:

姓名

张三

性别

(一寸照片)

公民身份号码

12010123456

户籍

天津市

家庭住址

天津市河西区XX街道XX小区

联系电话

13812340000

指定治疗医院

天津市肿瘤医院

责任医师

张XX

王XX

定点零售药店

天津XXX大药房

药店地址

XX区XX路XX号

疾病诊断

相关材料

(以下内容由特药责任医师填写)

申请人签字

张三

指定治疗

医院意见

责任医生签字:

年月日

医保科盖章:

年月日

承保商保

公司意见

经办人签字:

年月日

盖章:

年月日

注:1.本表一式三份,参保患者、指定治疗医院、商保公司各一份;2.需提供材料: EGFR基因检测、影像学检测(CT、核磁等)、病理检测等复印件,户口本、身份证原件及复印件。3.参保患者每隔三个月重新评估一次,逾期一个月未做评估或经评估不符合条件的,终止特定药品报销待遇。

备注:上述表格中已经填写的内容由患者或家属自行填写。

附件4:天津市非小细胞肺癌参保患者复查评估表(示例)

填写日期:

姓名

张三

性别

(一寸照片)

公民身份号码

12010123456

户籍

天津市

家庭住址

天津市河西区XX街道XX小区

联系电话

13812340000

指定治疗医院

天津市肿瘤医院

责任医师

张XX

王XX

定点零售药店

天津XXX大药房

药店地址

XX区XX路XX号

申请人:张三

疾病诊断

确诊时间

特药名称

上次复查

评估时间

指定治疗医

院评估意见

当前治疗方案:

评估具体指标变化:

是否继续用药:

评估后特药用法用量:

责任医师签字:

医保科盖章:

年月日

承保商业保险公司意见

经办人签字:

年月日

盖章:

年月日

注:1. 本表一式三份,参保患者、指定治疗医院、承保商保公司各一份;2. 每隔三个月重新评估一次,评估指标由责任医师确定。逾期一个月未做评估或经评估不符合条件的,终止特定药品报销待遇。

备注:上述表格中已经填写的内容由患者或家属自行填写。

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稿源: 天津市肿瘤医院                                         编辑: 天津市肿瘤医院
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