※天津医科大学肿瘤医院脑系肿瘤科 王鹏

　　脊柱是身体的支柱，位于背部正中，上端接颅骨，上部长，能活动，好似支架，悬挂着胸壁和腹壁；下部短且比较固定，与骨盆连接，将身体的重量传导至下肢。脊柱诸骨形成中空的管状结构称为椎管，圆柱形的脊髓位于椎管内，脊髓发出的脊神经，经过骨性结构形成的椎间孔出椎管。脊髓既是肌肉、腺体和内脏反射的初级中枢，又负责身体各部与脑的信息传输。脊柱脊髓肿瘤按照部位分为：脊髓内肿瘤（胶质瘤、室管膜瘤等）、脊髓外肿瘤（软组织肿瘤例如神经鞘瘤和脊膜瘤等，起源于骨组织的肿瘤如转移瘤、巨细胞瘤等）。

　　脊髓内肿瘤对脊髓结构的破坏会产生肢体乏力、麻木疼痛、大小便难控制等症状。在狭窄的椎管空间内，脊髓外肿瘤由于自身体积进行性增大都会压迫脊髓和脊神经，严重的压迫也会产生病变平面以下的运动和感觉障碍。脊柱脊髓肿瘤的治疗原则主要是改善脊髓功能和维持脊柱的承重作用。

　　常见的椎管内肿瘤是神经鞘瘤，起源于背侧脊神经根，大多位于脊髓外硬膜内，少数可以突入椎间孔内甚至突出至椎管外呈哑铃型。脊髓神经鞘瘤首发症状常见者为神经根痛，其次为感觉异常和运动障碍。良性神经鞘瘤的治疗主要为外科手术切除。绝大多数病例均可通过标准的后路椎板切开，将载瘤神经连同肿瘤全切除，进而达到治愈。对于突出椎管外的肿瘤，尤其是椎管内体积小，颈部或胸腹腔内病变体积大的葫芦形肿瘤，通常需要联合入路。首先神经外科医生切除椎管内肿瘤，并尽量切除椎间孔内肿瘤，再从外侧入路切除椎管外肿瘤。切除肿瘤后在椎间孔处像穿山隧道一样的胜利会师，再由神经外科医生做硬膜的修补，防止术后脑脊液漏的发生。这类沟通性肿瘤手术，我科室和胸外科、头颈外科等兄弟科室合作一次手术完成。大约2.5%硬膜内脊神经鞘瘤为恶性，多数发生在多发性神经纤维瘤病患者中，预后差，通常生存期少于1年。

　　脊膜瘤起源于蛛网膜内皮细胞或硬脊膜的纤维细胞，是一种良性肿瘤。主要发病于40～70岁的女性。病损部位绝大多数脊膜瘤位于硬膜下髓外，与硬膜关系密切。在肿瘤的发生发展过程中，可先后累及齿状韧带、脊神经根、蛛网膜及脊髓。脊髓腹侧的脊膜瘤暴露困难，需要在显微镜下精细操作，才能全切除肿瘤同时保护脊髓。全切除患者可以临床治愈，预后良好。

　　室管膜瘤来源于脑室与脊髓中央管的室管膜细胞或脑内白质室管膜细胞巢的中枢神经系统肿瘤，脊髓室管膜瘤好发于颈段脊髓和圆锥的终丝部，早期出现大小便功能障碍，会阴部和大腿内侧感觉缺失。室管膜瘤与脊髓边界相对清晰，手术全切是适宜的治疗方案。残余肿瘤可采取放射治疗，室管膜对于放疗中度敏感，放射剂量要大于45Gy。化疗对于室管膜效果不佳。脊髓胶质瘤的边界不清，手术全切困难，预后明显差于室管膜瘤。

　　脊柱骨肿瘤中常见的是脊柱转移癌，多为原发肿瘤是肺癌、乳腺癌、肾癌、前列腺癌及甲状腺癌等。脊柱转移癌可引起一组症候群，包括疼痛、活动性或自主性功能障碍、感觉障碍，疼痛是有症状的脊柱转移癌患者中常见的主诉，83-95%的患者均可发生，较其它神经症状早发数周或数月。肿瘤生长迅速可导致症状快速进展。溶解性肿瘤由于骨质破坏，可导致病理性骨折或畸形，导致神经根受累和脊髓受压，引起相应神经根和脊髓症状。脊柱转移瘤的治疗目的在于保留神经功能、缓解疼痛和稳定脊柱。手术目标包括：①减压，改善或维持神经功能，预防截瘫；②缓解疼痛；③重建脊柱稳定性，避免或矫正畸形；④对于放疗、化疗和激素治疗不敏感的肿瘤，可减瘤或彻底切除转移瘤；⑤切除孤立的、单发的、有生长可能的、对放疗无效的转移灶。手术方案包括根治性椎体切除术及姑息性减压手术。对于转移癌的姑息性治疗如何选择治疗策略，可以参考Tomita评分、Tokuhashi预后评分等量化评估系统。

　　脊柱的承重功能是保持患者生存状态的关键，各种手术对脊柱骨结构的医源性破坏都会对脊柱稳定性产生负面影响，因此大限度减少医源性损伤和各种固定甚至重建技术在脊柱脊髓手术中发挥重要作用。对于良性神经鞘瘤等手术，可以采用半侧椎板切除、椎板切除复位固定等技术，对于骨转移癌姑息性后路减压患者可以钉棒固定来加固，椎体切除采用前路钛网钢板的内固定术,以及骨水泥充填术。